O que é?

O aneurisma cerebral é uma dilatação que se forma na parede enfraquecida de uma artéria do cérebro. Geralmente acontecem em regiões de bifurcação das artérias intracranianas, locais onde elas sofrem maior estresse e pressão pelo fluxo sanguíneo.

Nesta situação, desenvolve-se uma espécie de bolha, de parede frágil, que possui maior chance de estourar e ocasionar um evento hemorrágico extremamente grave.

Alguns pontos de atenção para a causa e ocorrência dessa condição envolvem fatores como: a hipertensão arterial e tabagismo. Além disso, alguns casos ainda apresentam predisposição familiar ou estão associados a outras condições como doenças do colágeno ou doença policística renal.

Sintomas e diagnóstico:

Em geral, o aneurisma cerebral é uma doença assintomática, e a maioria é diagnosticada infelizmente após seu rompimento.

Porém, antes da ruptura o paciente pode apresentar sintomas relacionados  ao seu crescimento, como compressão de estruturas cerebrais vizinhas ocasionando diminuição da visão ou visão dupla, ou mesmo uma dor de cabeça mais intensa que precede um sangramento, conhecida como cefaleia sentinela.

Já quando ocorre a ruptura de um aneurisma cerebral, os principais sintomas relacionados são:

• Dor de cabeça súbita e intensa, descrita como a pior dor de cabeça que o paciente já apresentou, também chamada de cefaleia em trovoada, devido sua natureza explosiva e inesperada.
• A dor de cabeça pode vir com perda ou comprometimento do nível de consciência 
• Crise convulsiva
• Outros sintomas associados como náuseas/vômitos, rigidez na nuca, visão dupla.

Apesar de ser uma doença silenciosa e dificilmente diagnosticada antes de sua ruptura, alguns exames podem ser feitos para detectá-la — evitando assim, as suas drásticas e até fatais complicações —, são eles: 

• Angiotomografia;
• Angiorressonância;
• Angiografia cerebral.

Tratamento:

Infelizmente, não existe tratamento através de medicamentos. Com isso, após ser diagnosticado o paciente deverá ser avaliado para seguir com a melhor estratégia de tratamento. 

O tratamento definitivo do aneurisma só é alcançado quando conseguimos isolar o aneurisma da circulação sanguínea, ou seja, quando conseguimos impedir que o sangue entre nesta bolha.

Atualmente só existem duas formas de tratar um aneurisma cerebral:

• Clipagem microcirúrgica: é realizada uma cirurgia sob visualização direta com microscópio de alta resolução, onde, após a identificação do aneurisma, é colocado um clipe metálico de forte tensão em sua base ou colo. Desta forma, com sua base ocluída, não há mais enchimento de sangue no interior do aneurisma, e consequentemente, evitamos o risco de uma ruptura.
• Endovascular: neste método é introduzido um catéter na região da virilha que progride até a região do aneurisma. Após a identificação do aneurisma, é colocado uma espécie de mola (fios metálicos) no seu interior, que ao ocupar todo espaço do aneurisma, evita seu enchimento por sangue proveniente da circulação sanguínea.

Os dois métodos são eficazes e apresentam vantagens x desvantagens, porém o melhor tratamento deve ser avaliado individualmente. Serão utilizados critérios baseados nas características e condição clínica de cada paciente e nos aspectos técnicos de cada aneurisma.

O que é?

A malformação arteriovenosa, ou como é mais conhecida “MAV”, consiste em um enovelado de vasos sanguíneos, onde ocorre uma ligação direta e anormal entre artérias e veias. Pode acontecer em qualquer parte do sistema nervoso, tanto no encéfalo (mais comum) quanto na medula espinhal.

Em condições normais o cérebro é irrigado pelas artérias, vasos mais resistentes e robustos, que levam sangue rico em oxigênio e nutrientes. E após a utilização destes nutrientes e oxigênio, o sangue é levado/drenado de volta ao coração pelas veias, vasos de paredes mais finas e menos resistentes.

Para amortecer a diferença de pressão entre o sangue arterial e o venoso, existe uma rede de capilares sanguíneos (pequenos vasos sanguíneos) que ficam dentro do cérebro.

Na MAV,  o sangue não passa pelos capilares, mas passa diretamente da artéria para dentro da veia, com uma pressão sanguínea mais alta, dentro do enovelado de vasos. Ela não nutre o cérebro sadio, porém funciona como um ladrão de sangue dos tecidos.

A MAV é uma lesão congênita, que pode estar presente desde o nascimento, porém os sintomas surgem mais comumente entre os 20-40 anos.

O principal risco de uma MAV é a sua ruptura ocasionando uma hemorragia cerebral, onde as complicações neurológicas são mais ou menos graves em função da localização e do tamanho da hemorragia inicial, podendo chegar em certos casos à morte do paciente ou sequelas graves.

Sintomas e diagnóstico:

As malformações arteriovenosas geralmente são clinicamente silenciosas até o sintoma inicial, que pode ser relacionado a uma hemorragia cerebral, crise convulsiva ou déficits neurológicos.

Seus sintomas podem se manifestar como dores de cabeça (cefaléia), crises convulsivas ou perda de força em um dos lados do corpo. Dependendo da localização que a MAV ocupa no cérebro os sintomas podem variar, desde alterações visuais, déficits motores ou incoordenação, ou alteração de memória ou linguagem.

O diagnóstico da MAV é realizado através de exames de imagens, que também ajudam na sua classificação e na escolha do tratamento mais adequado. São eles:

• Tomografia de crânio: pode mostrar vasos mais tortuosos e dilatados, bem como sinais de sangramentos e acometimento do tecido cerebral;
• Ressonância magnética: exame imprescindível no diagnóstico e avaliação da MAV, quanto ao seu tamanho, localização e relações com os tecidos vizinhos;
• Angiografia cerebral: junto com a ressonância, é um exame fundamental no diagnóstico, além de analisar os vasos sanguíneos acometidos, como as artérias nutridoras da MAV e suas as veias de drenagem. É um estudo completo e minucioso da MAV e de sua relação com a vascularização cerebral.

Tratamento:

O tratamento depende do quadro clínico e das características da MAV previamente estudadas pelos exames de imagem. Elas são avaliadas de forma multidisciplinar, ou seja, por um grupo de médicos (neurocirurgião, neurorradiologista intervencionista, radioterapeuta).

É importante saber se a MAV já sangrou ou não. Em casos assim, o tratamento é fortemente recomendado. Já em MAVs que nunca sangraram, cada caso deve ser avaliado de forma detalhada e individualizada.

Existem 3 métodos de tratamento, às vezes utilizados isoladamente ou combinados entre si:

• Cirurgia: realizada a dissecção dos vasos doentes, com oclusão e cauterização destes, e logo após é realizado a remoção completa do enovelado de vasos doentes;
• Embolização: por técnica endovascular, o médico introduz um pequeno cateter pela virilha, e segue até alcançar a  MAV. A seguir é injetado substâncias embolizantes que vão preencher o enovelado de vasos, reduzindo o fluxo sanguíneo dentro dos vasos doentes;
• Radioterapia: naquelas MAVs onde é impossível sua ressecção completa devido sua complexidade, o tratamento com radioterapia pode ser empregado. Além disso, pode atuar como terapia complementar após uma embolização parcial de uma MAV. O objetivo é diminuir o risco de ruptura e sangramento desta MAV, pois a radiação promove danos vasculares à MAV, causando sua obliteração.

Importante ressaltar que a remoção cirúrgica ainda é o método ideal de tratamento da MAV, devendo ser indicada todas as vezes que for tecnicamente segura e exequível, pois diminui imediatamente o risco de sangramento, sempre que sua ressecção for completa.

O que é?

Também chamado de malformação cavernosa ou angioma cavernoso, o cavernoma é o segundo tipo mais comum de malformação vascular no sistema nervoso, logo atrás das MAVs.

Consiste numa lesão vascular benigna formada pelos menores vasos sanguíneos do corpo humano, os capilares. Estes se tornam dilatados, de paredes irregulares, por vezes deixando extravasar sangue no tecido cerebral vizinho. O cavernoma NÃO é câncer ou tumor, como a terminação “OMA” em seu nome pode dar a entender. Podem se localizar no encéfalo (mais comum), medula espinhal e nervos cranianos. É uma doença relativamente rara, com incidência na população de 0,5 a 0,7%. Existe um componente hereditário em 25% dos indivíduos com cavernoma, e estes apresentarão múltiplas lesões. Assim, existem duas formas de cavernomas:

1) Cavernoma isolado (esporádico): significa que a pessoa é a única da família a ter um cavernoma, e que não carrega os genes que poderiam levar seus filhos a desenvolverem a doença. Nesta forma, há geralmente apenas um único cavernoma sem uma causa médica que explique a lesão. Em alguns casos, o cavernoma pode ser descoberto de forma incidental ao se realizar um exame de imagem por outro motivo. 2) Cavernomas múltiplos: Geralmente ocorre na forma hereditária da doença e os indivíduos podem desenvolver cavernomas adicionais com o passar do tempo.

Entretanto, podem existir múltiplos cavernomas sem  o componente hereditário. Por exemplo, cavernomas múltiplos podem surgir após radioterapia para tratamento de câncer na infância ou podem surgir um ou mais cavernomas secundário a um vaso sanguíneo anormal chamado anomalia venosa do desenvolvimento (DVA).

Sintomas:

Os cavernomas apresentam um “vazamento” crônico de sangue na área onde ele está, que é diferente de uma hemorragia significativa ou do sangramento propriamente dito.

Este sangue que sofre “vazamento” crônico é metabolizado e no final do processo será depositado no cérebro moléculas de ferro, chamada hemossiderina. Esta hemossiderina é o principal responsável pelo sintoma mais comum dos cavernomas, as crises epilépticas.

Já o sangramento sintomático do cavernoma é a sua complicação mais séria, podendo causar sintomas novos ou aumentar os já existentes. Os sintomas específicos dependerá da área cerebral acometida, do seu tamanho e da quantidade de sangue depositado ao seu redor pelo “vazamento” crônico. 

Os sintomas aparecem mais comumente entre a segunda e a quinta década de vida, dentre eles podemos citar:

• Crises epilépticas / convulsão;
• Dor de cabeça frequente;
• Problemas de atenção, memória, habilidades sociais, humor e aprendizado. Principalmente nos portadores de múltiplos cavernomas;
• Déficit motor, tonturas ou incoordenação motora;
• Paralisia facial, visão dupla, distúrbios da visão. Em geral são lesões assintomáticas, muitos nunca sangrarão. Entretanto, após uma hemorragia do cavernoma, o risco de um novo sangramento aumenta de forma significativa para 6% ao ano nos primeiros 5 anos. E só após 5 anos da primeira hemorragia, o risco retorna gradualmente a menos de 2% ao ano, próximo ao de uma lesão que nunca sangrou.

Diagnóstico:

O diagnóstico do cavernoma é realizado através de exames de imagem como:

• Tomografia de crânio: poderá mostrar a lesão, sangramentos, calcificações.
• Ressonância magnética: é o exame de escolha para fechar o diagnóstico, e obter informações importantes sobre o cavernoma, como por exemplo o número de cavernomas, sangramentos prévios de forma recente ou tardia, entre outras.

Além disso, também é possível realizar testes genéticos para descobrir se o indivíduo possui a forma hereditária da doença.

Tratamento:

Alguns estudos em andamento estão avaliando o uso de algumas medicações com potencial benefício no tratamento dos cavernomas, como estatinas e vitamina D. 

Quando um cavernoma é diagnosticado podemos adotar uma conduta expectante (observação e acompanhamento), principalmente naquelas lesões incidentais e assintomáticas, ou então optar pela cirurgia com o objetivo de remover a lesão e evitar suas complicações.

Quando operar?

O paciente deverá ser rigorosamente avaliado quanto aos sintomas (déficits neurológicos associados e controle de crises epilépticas), sangramento prévio e o impacto do  sangramento na vida do paciente, e se a remoção do cavernoma trará menores deficiências do que outra hemorragia acarretaria.